^ Наверх

Добьёмся успеха вместе!


1

Доказательная медицина ( анг. Evidence-based medicine), - это сложная система методов и подходов к проведению клинических медицинских исследований, оценке и применению результатов.

В самом узком значении «доказательная медицина» - это способ (разновидность) медицинской клинической практики, когда практикующий медик применяет у  пациента только те методы профилактики диагностики и лечения, полезность и эффективность которых доказана в исследованиях, выполненых на высоком методологическом уровне, и обеспечивает крайне низкую вероятность получения “случайных результатов”.

Сам термин «доказательная медицина» предложен в 90-е годы клиническими эпидемиологами из Мак Мастерского университета в г. Торонто.

Научная революция, вспыхнувшая  периодом Возрождения, затронула астрономию, математику и физику. В медицине такими первопроходцами стали основоположник  анатомии человека Андреас Везалий (1514–1564). Именно он  дал научное описание устройства органов  и тканей человека, и отец современной физиологии и эмбриологии Вильям Гарвей (1578–1657), который открыл два круга кровообращения, изложивший знание о кровообращении вцелом, и, первым высказавший идею, что «все живое возникает из яйца».

Но, несмотря на это, врачебное мышление по-прежнему  опиралось на старые базисы. Вплоть до XIX века многие медики верили в правдивость "гуморального" объяснения существования организма, в соответствии с которой  здоровье человека напрямую зависит от взаимодействия между определенными жидкостями организма – слизи, крови,  черной и желтой желчи.

В медицинском мире, к великому сожалению, донаучный период длился кратно дольше, чем хотелось бы. Польза от применения многих способов диагностики и лечения в ту темную эпоху была очень сомнительна, а зачастую она даже являлась реальной угрозой для жизни несчастного пациента. К примеру, общепризнанным считалось лечение огнестрельных ран с помощью прижигания раскаленным железом и  горячим кипящими смолой и маслом. Во время военных действий в Италии в 1536 году., когда  масло закончилось, француз  А. Паре предложил пользоваться раневыми повязками, как ему виделось, с бесполезными компонентами на мазевой основе. А в своем личном дневнике он отметил, что провел  бессонную долгую ночь, волнуясь за несчастных кавалеристов, которых он лечил настолько никому непонятным способом, и насколько он был изумлен утром, убедившись, что пострадавшие  «были довольны, как луговые жаворонки», а те, которые до этого лечились традиционно, продолжали мучительно страдать от болезненных ощущений и лихорадки.

Еще пример. Кровопускание и использование пиявок стоят обособленной главой в летописи медицины. С античных времен вплоть до XIX века кровопускание достигалось различными способами и служило главным методом для излечения основных недугов. Профессор Ф. Бруссе , впоследствии именуемый  кровожадннйшим врачом в истории, в 1832 во времена эпидемии холеры пытался лечить несчастных изнуряющей диетой (тоттальный запрет на питье и еду) и кровопусканием с применением  флеботомии. Известно, что только за 1800 г. в  лазаретах Парижа было выпущено более 85 тысяч литров крови, а в 1824 г. во одну Францию импортировали более 33 млн пиявок.

К началу XIX в. была в значительной степени  утрачена былая вера в устастаревшие теории и  и многие методы лечения. Пессимистический настрой, присутствовавший в окружении врачей, лучше всего отображает выдержка из заметок, опубликованных в одном из  журналов тех времен: «В медицинскую науку еще так и не пришел свой Ньютон, и, увы, мы правомочны предполагать, что ,возможно, не встретим гения,  способного привнести в развивающуюся медицину то самого, что физика взяла у математики, а химия – на чашах лабораторных весов. Медицина остается тем, чем были две эти науки сто лет назад – набором слабо соотносимых друг с другом  умозаключений». Настало время для рождения нового и  весьма критичного отношения к  медицине. Первооткрывателями количественной метода оценки эффективности профилактики диагностики и  лечения стали врачи П. Луи (1787–1872) и Ж. Гавар (1809–1890).

П. Луи одним из первых засомневался  в эффективности кровопускания как метода лечения , поставив под сомнение догмат о том, что его необходимо выполнять как можно быстрее. Он сравнивал результаты лечения пациентов, которым кровопускание выполнялось при первых симптомах болезни и в гораздо более поздние сроки, и выявил, что они никак не зависели от сроков  флеботомии. На основе своих изысканий в 1835 г. П. Луи сделал вывод, что при пневмониях, рожистых воспалениях тканей и дифтерии кровопускание не  давало эффекта. Постепенно интенсивное применеие этой методики, которую применяли на протяжении веков, прекратилось.

К этому моменту уже разрабатывались основные законы статистики как прикладного инструмента. Ж Гавар одним из первых начал внедрять их в медицинскую  практику. Он говорил, что выводы о превосходствах одних методов  над другими не должны базироваться на эмперических представлениях, а должны вытекать из тех результатов, которые получены в процессе внимательного наблюдения за довольно большими выборками  пациентов, которым назначено лечение по сравниваемым методикам. Гавар постулировал: «Чтобы отдать предпочтение  одному из вмешательств, оно должно не только демонстрировать  "намного" лучший результат, чем сравниваемые способы лечения, но и различия в их эффективности должны превышать некое пороговое значение, которое связано с числом наблюдений. Если же разница ниже принятого порогового значения, то его следует скорее всего игнорировать и не считать существенным». Другими словами, именно Ж. Гавар  разработал непосредственно статистический подход, на котором и базируется вся доказательная медицина.

Возникновение медицине контролируемых испытаний  обязяно И. Фибигеру, который в 1898 г.  описал результаты клинического исследования, в котором сравнивались итоги лечения пациентов с дифтерией, разбитых по группам получавших и не получавших соответствующую сыворотку. Но исследование не обратило на себя взор консервативно настроенных профессионалов медицины. Только лишь в 1948 г. были напечатаны результаты измерения эффекта стрептомицина у пациентов с туберкулезом. Именно это исследование считается первым контролируемым, которое соответствовало  методологическим правилам рандомизации  и выполнения статистических норм и анализа

В 50-х появилось множество новых методов лечения заболеваний. Как правило, сторонники нового метода базировали свое мнение лишь на том, что  вытекает из изестных фактов патогенезе заболевания. Но после было обозначено, что значительная доля из них  совершенно бесполезны. Так, широко вошедшее в практику определение уровня  HCl в желудке привело к заключению, что уменьшение кислотопродукции с помощью антихолинергических веществ должно привести к хорошему эффекту. Но испытание не выявило заметных ожидаемых результатов. В редакционной статье известного  журнала «Lancet» за 1970 г. антихолинергические лекарства были  обозначены как «психологическое плацебо».

Английского клинического  эпидемиолога Арчи Кохрана  принято считать пионером, ведь именно он в 70-е предложил  ревизию накопленных к тому времени медицинских знаниях и отделить методы и способы воздействия с эффективностью, достоверность которых добыта в рандомизированных исследованиях, от методов, достоверность которых этим способом не подтверждена. Он разработал технологию выполнения подобного мета-анализа. В 90-е, уже после, учениками и последователями, создается объединение «Коxрановское сотрудничество». Основная цель организации — помощь практикующим врачам всего мира в  объективно и научно обоснованном выборе клинически проверенного лекарственного препарата или метода лечения. Это достигается с помощью тщательного поиска и анализа сведений о выполненных рандомизированных контролируемых испытаниях.

Главным инструментом доказательной медицины и клинической эпидимиологии стала статистика. Статистика - наука, изучающая приемы систематического изучения массовых процессов составлением количественных их характеристик и научным их описанием. Именно при помощи биомедицинской статистики описываются и  обсуждаются выводы любых биологических и медицинских испытаний в количественном виде.

 


Аватар

Комментарий №1. Автор:Igoroshka

[15.01.2014 12:30]

Совершенно неправильное определение понятия "доказательная медицина".

Из википедии -- http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%94%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D0%B7%D0%B0%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0:

Доказа́тельная медици́на (англ. Evidence-based medicine — медицина, основанная на доказательствах) — подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах больных (Evidence Based Medicine Working Group, 1993).

Определение Sackett D, 1996 -- http://guides.mclibrary.duke.edu/content.php?pid=431451&sid=3529499

“the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of the individual patient. It means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research.”

Определение Леонова -- http://www.biometrica.tomsk.ru/KUZBASS.pdf:

ДМ – это последовательное и сознательное применение в ведении конкретных 
пациентов только тех вмешательств, эффективность которых доказана в доброкачественных 
исследованиях.

Власов В.В. -- http://www.lib.nizhgma.ru/_resources/directory/37/common/dokmed.doc

"Доказа́тельная медици́на - подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности. В узком смысле «доказательная медицина» - это способ медицинской практики, когда врач применяет в ведении пациента только те методы, полезность которых доказана в доброкачественных исследованиях."


Аватар

Комментарий №2. Автор:Igoroshka

[15.01.2014 12:52]

Первый мета-анализ выполнил Пирсон пытаясь решить проблему низкой мощности исследований с достаточно малым количеством наблюдений (с философской точки зрения можно говорить об использовании мета-анализа в 12 веке в Китае).

Впервые применение мета-анализа опубликовано Д. В. Глассом, Ф. Л. Шмидтом, Дж. Е. Хантером в 70-х годах прошлого столения.

Арчибальд Кохран известен как человек, который продвигал идеи широкого применения рандомизированных контролируемых испытаний. Именно такие исследования и легли в основу библиотеки Кохрановского сотрудничества.


Комментарий №3. Автор:Roma

[15.01.2014 14:59]

Директор Российского отделения Кокрановского Сотрудничества, д-р мед. наук, профессор Василий Викторович Власов,доцент кафедры факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, канд. мед. наук Евгений Николаевич Семернин, руководитель отдела доклинических и клинических исследований лекарственных средств и медицинской техники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Павел Владимирович Мирошенков:

Медицина, основанная на доказательствах (Evidence-based medicine), - это совокупность методологических подходов к проведению клинических исследований, оценке и применению их результатов.

В узком смысле «доказательная медицина» - это способ (разновидность) медицинской практики, когда врач применяет в ведении пациента только те методы, полезность которых доказана в доброкачественных исследованиях.

http://medi.ru/doc/851115.htm

 


Комментарий №4. Автор:Roma

[15.01.2014 15:05]

Автор: "В самом узком значении «доказательная медицина» - это способ (разновидность) медицинской клинической практики, когда практикующий медик применяет у  пациента только те методы профилактики диагностики и лечения, полезность и эффективность которых доказана в исследованиях, выполненых на высоком методологическом уровне, и обеспечивает крайне низкую вероятность получения “случайных результатов”.

Цитата из комента: "В узком смысле «доказательная медицина» - это способ медицинской практики, когда врач применяет в ведении пациента только те методы, полезность которых доказана в доброкачественных исследованиях."

По-моему, доброкачественные исследования - исследования, выполненые на высоком методологическом уровне, что обеспечивает крайне низкую вероятность получения “случайных" результатов.

Критика igoroschka некорректна...


Комментарий №5. Автор:Roma

[15.01.2014 15:24]

Статья называется "История возникновения доказательной медицины", а не история создания  и первого проведения мета-анализа...

Английского клинического  эпидемиолога Арчи Кохрана  принято считать пионером, ведь именно он в 70-е предложил  ревизию накопленных к тому времени медицинских знаний и отделить методы и способы воздействия с эффективностью, достоверность которых добыта в рандомизированных исследованиях, от методов, достоверность которых этим способом не подтверждена. Он разработал технологию выполнения подобного мета-анализа.

igoroschka, вчитывайтесь в то, что критикуете или заведите себе блондиночку...


Аватар

Комментарий №6. Автор:Igoroshka

[15.01.2014 17:28]

1. В Вашем определении "Доказательная медицина ( анг. Evidence-based medicine), - это сложная система методов и подходов к проведению клинических медицинских исследований, оценке и применению результатов." -- упор на "сложная система методов и подходов к проведению ... исследований". В принятом определении -- применение в медицинской практике методов, с доказанной эффективностью. В этом и заключается разница и Ваша некорректность.

2. Про блондинку повеселило, хотя больше на грубость тянет. Это в мягком определении.

Смотрим дату приведенной Вами цитаты -- 2001 г. (к слову, неплохо бы ссылку прилагать). Более "свежее" определение Власова 2009 г. (http://lib.komarovskiy.net/dokazatelnaya-medicina-kak-sredstvo-prodvizheniya-lekarstvennyx-sredstv-vlasov-v-v.html):

"По наиболее простому и правильному определению ДМ есть разновидность медицинской практики, отличающаяся сознательным и последовательным применением в ведении больного только тех вмешательств, эффективность которых доказана в доброкачественных исследованиях." Акцент на пациента.

Определение BMJ здесь -- http://library.med.nyu.edu/library/instruction/handouts/pdf/ebmdefinitions.pdf. Акцент на пациента.

И напоследок определение на сайте кохрейновского сообщества -- http://www.cochrane.org/about-us/evidence-based-health-care:

Evidence-based medicine is the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence-based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research. Опять таки, акцент на пациента.

Хотя да, ошибка у меня есть. Приведенная цитата -- определение не Власова, а перевод определения Evidence Based Medicine Working Group, 1993.

Будете дальше спорить?

 


Аватар

Комментарий №7. Автор:Igoroshka

[15.01.2014 17:49]

Вы говорите, "вчитывайтесь в то, что критикуете". Но почему же Вы выделили то, что как раз и подтверждалось, но не выделили цитату, по поводу которой и был комментарий:

"Он разработал технологию выполнения подобного мета-анализа." ?

Вы пишете, что речь идет об истории. Не ставя под сомнение заслуги Арчибальда Кохрейна, тем не менее следует сказать, что пионерами медицины, основанной на доказательствах, принято считать супругов Флетчер (60-е годы). 


Комментарий №8. Автор:Roma

[15.01.2014 18:24]

Слава Богу!... Все-таки не Пирсон....

Вот видите - немного поработали в интернете и продвинулись... 

Удачи!

 

 


Аватар

Комментарий №9. Автор:Igoroshka

[15.01.2014 20:19]

Читайте и Вы и обращете. Знаний прибавится, аргументы будут более взвешенными, без подросткового подскакивания.

А Пирсона следовало бы упомянуть. Как и Кокса, Фенштейна, Пьера Луи.


Добавление комментариев доступно только зарегистрированным пользователям
Google+