Поиск тегов

Найдено на страницах

1. DAMADE CONTROL SURGERY -концепция лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.
   Разделы: Новости
   Теги: Damage Control, Iss, Сочетанная Травма

    Вторая половина XX века была периодом значительных успехов в лечении тяжелых повреждений, прежде всего в развитых странах Запада. Количество случаев политравм со смертельным исходом снизилось в 2 раза и более, на столько же уменьшилось число случаев стойкой инвалидности, сроки лечения сократились в 4 раза. В начале 80-х годов была предложена концепция ближайшей (немедленной) тотальной помощи (early total саге - ETC), которая предполагала хирургическое лечение всех повреждений - как полостных, так и ортопедических, в первые 24 ч. Эта концепция применялась универсально во всех группах пострадавших, независимо от тяжести и распространенности повреждений. Успеху способствовала разработка новых методов остеосинтеза - вначале стабильного по принципам АО-ASIF, а затем малоинвазивного блокируемого остеосинтеза длинных костей. После остеосинтеза пациенты становились мобильными, прекращалась болевая импульсация из зоны переломов, останавливалось кровотечение. Налицо был  и экономический эффект, поскольку сроки лечения сокращались в несколько раз. Однако в конце 80-х годов стало ясно, что ETC не является универсальной системой и эффективна только у пациентов, не имеющих критических повреждений (хотя они и составляют большинство). Длительные оперативные процедуры в раннем периоде сочетанной травмы приводили к летальному исходу, особенно при значительных торакальных, абдоминальных и черепно-мозговых повреждениях.Смерть пострадавших наступала как в первые часы после травмы во время проведения этих операций так и на 5-7-е сутки - от развившихся тяжелых осложнений: респираторного дистресс-синдрома взрослых, полиорганной недостаточноcти, пневмонии, сепсиса. Для улучшения исходов лечения наиболее тяжелых политравм Ганноверской школой политравмы в 1990 г. Была предложена система так называемого «damage control» (контроль повреждений), согласно которой оперативное лечение повреждений как внутренних органов, так и опорно-двигательного аппарата расчленяется на два этапа: в первые сутки выполняются минимальные жизнеспасающие непродолжительные операции типа мини-трепанации черепа по поводу эпи- и субдуральных гематом, лапаротомии с наложением зажимов на ножку селезенки и тампонадой разрыва печени, пункционной эпицистомии и т.п., а переломы крупных костей, прежде всего бедра, иммобилизируются аппаратами наружной фиксации. Затем пострадавшему проводится интенсивная терапия до полной стабилизации гемодинамических и других показателей гомеостаза и через 1-2 сут выполняются восстановительные операции на внутренних органах, а через 5-7 сут и позже - малоинвазивный остеосинтез переломов длинных костей. Такая тактика значительно улучшила исходы тяжелых политравм и позволила сохранять жизнь и здоровье пострадавшим, ранее считавшимся безнадежными. Были выделены отдельные протоколы «контроля повреждений» для абдоминальной, торакальной, черепно-мозговой, спинальной и ортопедической травм, получившие соответствующие аббревиатурные обозначения - например, DCS (damage control surgery - «контроль повреждений» брюшной и грудной полости, DCO (damage control orthopedics - «контроль повреждений» опорно-двигательного аппарата.

   Термин «damage control» пока мало известен большинству отечественных травматологов, и до сих пор существуют рекомендации оперировать пострадавших с политравмой двумя и тремя бригадами хирургов, выполнять ампутации при низком артериальном давлении, производить открытый остеосинтез бедра при крайне тяжелой травме головного мозга и т.п. Заблуждением следует считать мнение, что хирургические вмешательства представляют собой противошоковые мероприятия, несмотря на наносимую дополнительную травму. На самом деле любая операция является агрессией и в той или иной степени ухудшает состояние пациента. У обескровленного пострадавшего с политравмой даже малая операционная кровопотеря может оказаться фатальной. Согласно оценке тяжести повреждений по AIS (Abbreviated Injury Scale), принятой в настоящее время в большинстве стран, критическими считаются те травмы, которые дают летальность 25% и более. К таковым относят, например, внутричерепные гематомы объемом более 80 см3, двусторонний большой гемоторакс, множественные разрывы печени с гемоперитонеумом более 1500 мл, множественные нестабильные переломы таза с разрывом сочленений и аналогичные повреждения в каждой из шести анатомических областей (структур) человеческого тела. Этим повреждениям соответствует оценка 5 баллов по AIS. Такая же ситуация складывается, если у пострадавшего имеются одновременно два и более повреждений с оценкой 4 балла по AIS, т.е. опасных для жизни повреждений.

   Основанием для введения системы «damage control» послужили иммунологические исследования, проведенные у пострадавших с политравмой в 80-90-е годы XX века. Согласно результатам этих исследований, повреждение, т.е. разрушение тканей, вызывает местный воспалительный ответ (МВО) с повышением общей концентрации провоспалительных цитокинов. Уровень цитокинов коррелирует со степенью повреждения мягких тканей и костей. МВО активирует полиморфноядерные лейкоциты, которые прикрепляются к капиллярным эндотелиальным клеткам и стимулируют высвобождение свободных кислородных радикалов и протеаз, результатом чего является повреждение стенки сосуда, что ведет к интерстициальному отеку. Все эти процессы известны за рубежом как синдром множественной органной дисфункции (MODS), а в нашей стране как синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Высвобождение провоспалительных цнтокинов и продуктов поврежденных клеток формирует системные воспалительные изменения, чему способствует наличие ишемизированных. мертвых и инфицированных тканей. Этим объясняется высокая частота инфекционных осложнений (прежде всего пневмоний) у пострадавших с политравмой специфических осложнений типа респираторного дистресс-синдрома взрослых, ранней полиорганной недостаточности и т.п. Для того чтобы применять «damage control» на практике, необходимо тщательно оценивать три фактора:

   1) тяжесть исходной травмы («первый удар» - the first hit);

   2) биологическую конституцию пациента (возраст, масса тела, сопутствующие заболевания);

   3) число необходимых травматологических операций, их ожидаемую продолжительность и травматичность (кровопотеря). Эти операции являются «вторым ударом» (second hit) для тяжелопострадавшего.

   Глубинные механизмы фатального действия «второго удара» до конца не исследованы, но ясно, что они характеризуются системным воспалением в сочетании с микроваскулярными повреждениями, нарастающим интерстициальным отеком, прежде всего легких, и полиорганной недостаточностью. Этим можно объяснить случаи, когда у тяжелопострадавших, которым выполнено несколько операций, кровопотеря формально восполнена переливанием донорской крови, восстановлен кислотно-щелочной и электролитный баланс, тем не менее, через 1-2 сут развиваются тяжелые осложнения со смертельным исходом. С прогрессом лабораторных технологий становится возможным количественно оценить воспалительный ответ на травму и оперативные процедуры. Маркерами воспаления являются цитокины (интерлейкины). Наиболее надежным маркером оказался интерлейкин-6, который может быть использован для прогнозирования развития ДВС-синдрома.

   Таким образом, тактика DCS при хирургическом лечении раненых и пострадавших представляет собой жизненно необходимую стратегию ведения пациентов с тяжелой сочетанной травмой .